معصومه بیات دکترای تخصصی علوم اعصاب و کارشناس توانبخشی دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان، دانشگاه علوم پزشکی ایران در یادداشتی اختصاصی برای میگنا نوشت: که آیا همبودی اختلالات یادگیری با اختلال نقص‌توجه و بیش‌فعالی چه تاثیری بر عملکردهای اجرایی دارد؟
همبودی (Comorbidity) بین اختلال نقص توجه و بیش فعالی(ADHD) و اختلالات یادگیری ویژه (SLD) به‌طور گسترده‌‌ای مورد مطالعه قرار گرفته است، زیرا هر دوی این اختلال‌ها شیوع زیادی دارند. همبودی به معنی وجود همزمان دو یا چند اختلال یا بیماری در یک فرد است. شیوع ADHD در جهان در بین کودکان زیر ۱۸ سال بطور متوسط ۵ درصد و شیوع اختلال یادگیری بین ۵ تا ۱۵ درصد تخمین زده شده است. گرچه آمارها بسته به شیوه ارزیابی بسیار متفاوتند. میزان همبودی بین این دو اختلال بین ۳۱ تا ۴۵ درصد تخمین زده شده‌است.
از سوی دیگر بسیاری از مشکلات و علائم بین ADHD و SLD مشترک هستند و باید هنگام تشخیص و درمان مورد توجه قرار گیرند. نقایصی در بازداری (Inhibition) و برنامه‌ریزی (Planning) ازجمله مواردی هستند که در هر دو اختلال مشترک به‌نظر می‌رسند. این مهارت‌ها دربردارنده چندین فرایند روانشناختی هستند، از جمله سازماندهی، حافظه فعال (WM)، توجه، حل مساله، استدلال کلامی، انعطاف‌پذیری شناختی و توانایی پایش (Monitoring).
جولیا کریشی و همکاران (2021) نقاط اشتراک و افتراق اختلال یادگیری ویژه و اختلال نقص‌توجه و بیش‌فعالی را در چارچوب عملکردهای اجرایی (Executive Function) بررسی کرده‌اند. آنها در مطالعه خود از مدل میاک و همکاران (2000) بهره برده‌اند. این مدل حوزه‌های اصلی EF را چنین معرفی می‌کند: الف) بازداری، یا توانایی مهار عمدی پاسخ‌های غالب، خودکار یا اجباری در صورت لزوم.
ب) جابجایی (که انعطاف پذیری شناختی یا سوئیچ‌کردن نیز نامیده می شود)، یا توانایی جابجایی بین وظایف، عملیات یا مجموعه‌های ذهنی برای تطبیق با اولویت‌های تغییر یافته،
ج) به‌روزرسانی، یا توانایی به‌روزرسانی و نظارت بر اطلاعات در حافظه فعال، جایگزینی اطلاعات قدیمی و غیرمرتبط با ورودی‌های جدیدتر و مرتبط‌تر و ترجمه دستورالعمل‌ها به برنامه های عملگرایانه.
کریشی و همکاران (۲۰۲۱) سعی کردند پروفایل عملکردهای اجرایی را در ۴ گروه از کودکان ۸ تا ۱۴ ساله با هم مقایسه کنند:همبودی (Comorbidity) بین اختلال نقص توجه و بیش فعالی(ADHD) و اختلالات یادگیری ویژه (SLD) به‌طور گسترده‌‌ای مورد مطالعه قرار گرفته است، زیرا هر دوی این اختلال‌ها شیوع زیادی دارند. همبودی به معنی وجود همزمان دو یا چند اختلال یا بیماری در یک فرد است. شیوع ADHD در جهان در بین کودکان زیر ۱۸ سال بطور متوسط ۵ درصد و شیوع اختلال یادگیری بین ۵ تا ۱۵ درصد تخمین زده شده است. گرچه آمارها بسته به شیوه ارزیابی بسیار متفاوتند. میزان همبودی بین این دو اختلال بین ۳۱ تا ۴۵ درصد تخمین زده شده‌است.
از سوی دیگر بسیاری از مشکلات و علائم بین ADHD و SLD مشترک هستند و باید هنگام تشخیص و درمان مورد توجه قرار گیرند. نقایصی در بازداری (Inhibition) و برنامه‌ریزی (Planning) ازجمله مواردی هستند که در هر دو اختلال مشترک به‌نظر می‌رسند. این مهارت‌ها دربردارنده چندین فرایند روانشناختی هستند، از جمله سازماندهی، حافظه فعال (WM)، توجه، حل مساله، استدلال کلامی، انعطاف‌پذیری شناختی و توانایی پایش (Monitoring).
جولیا کریشی و همکاران (2021) نقاط اشتراک و افتراق اختلال یادگیری ویژه و اختلال نقص‌توجه و بیش‌فعالی را در چارچوب عملکردهای اجرایی (Executive Function) بررسی کرده‌اند. آنها در مطالعه خود از مدل میاک و همکاران (2000) بهره برده‌اند. این مدل حوزه‌های اصلی EF را چنین معرفی می‌کند: الف) بازداری، یا توانایی مهار عمدی پاسخ‌های غالب، خودکار یا اجباری در صورت لزوم.
ب) جابجایی (که انعطاف پذیری شناختی یا سوئیچ‌کردن نیز نامیده می شود)، یا توانایی جابجایی بین وظایف، عملیات یا مجموعه‌های ذهنی برای تطبیق با اولویت‌های تغییر یافته،
ج) به‌روزرسانی، یا توانایی به‌روزرسانی و نظارت بر اطلاعات در حافظه فعال، جایگزینی اطلاعات قدیمی و غیرمرتبط با ورودی‌های جدیدتر و مرتبط‌تر و ترجمه دستورالعمل‌ها به برنامه های عملگرایانه.
۱) کودکانی که SLD داشتند
۲) کودکانی که ADHD داشتند
۳) کودکانی که هر دو اختلال را به‌صورت توام داشتند
۴) کودکان گروه کنترل که تاریخچه رشد و تحول آنها الگویی معمولی (Typical development) داشت. آنها سه عملکرد اجرایی بازداری، جابجایی و به‌روزرسانی (کلامی و بینایی-فضایی) را به‌عنوان شاخص‌های سنجش EF مورد ارزیابی قرار دادند.
ارزیابی بازداری و جابجایی با کمک آزمون NEPSY II (Korkman et al., 2007) انجام شد. در این آزمون تعدادی شکل (دایره و مربع) یا پیکان سیاه یا سفید به کودک نشان داده می‌شود. در تکلیف بازداری از فرد می‌خواهند هر شکلی که دید برعکس آن را نام ببرد، یعنی اگر مربع دید بگوید دایره و اگر دایره دید بگوید مربع. در مورد پیکان‌ها نیز باید جهت عکس را بگوید، یعنی اگر نوک پیکان به سمت پایین بود بگوید بالا و برعکس. در مورد تکلیف جابجایی کودک باید به رنگ شکل‌ها و پیکان‌ها نیز توجه کند. به‌این‌ترتیب که اگر شکل یا پیکان سیاه بود او باید آنچه را می‌بیند بیان کند و اگر سفید بود برعکس شکل یا جهت نمایش داده‌شده را بگوید. زمان پاسخ‌دهی و تعداد خطاها ثبت و برای نمره‌گذاری مورد استفاده قرار می‌گرفتند.
۴) کودکان گروه کنترل که تاریخچه رشد و تحول آنها الگویی معمولی (Typical development) داشت. آنها سه عملکرد اجرایی بازداری، جابجایی و به‌روزرسانی (کلامی و بینایی-فضایی) را به‌عنوان شاخص‌های سنجش EF مورد ارزیابی قرار دادند.
ارزیابی بازداری و جابجایی با کمک آزمون NEPSY II (Korkman et al., 2007) انجام شد. در این آزمون تعدادی شکل (دایره و مربع) یا پیکان سیاه یا سفید به کودک نشان داده می‌شود. در تکلیف بازداری از فرد می‌خواهند هر شکلی که دید برعکس آن را نام ببرد، یعنی اگر مربع دید بگوید دایره و اگر دایره دید بگوید مربع. در مورد پیکان‌ها نیز باید جهت عکس را بگوید، یعنی اگر نوک پیکان به سمت پایین بود بگوید بالا و برعکس. در مورد تکلیف جابجایی کودک باید به رنگ شکل‌ها و پیکان‌ها نیز توجه کند. به‌این‌ترتیب که اگر شکل یا پیکان سیاه بود او باید آنچه را می‌بیند بیان کند و اگر سفید بود برعکس شکل یا جهت نمایش داده‌شده را بگوید. زمان پاسخ‌دهی و تعداد خطاها ثبت و برای نمره‌گذاری مورد استفاده قرار می‌گرفتند.
برای ارزیابی توانایی به‌روزرسانی کلامی تعدادی کلمه (۶ تا ۱۲، برحسب پیچیدگی تکلیف) برای کودک خوانده می‌شد که متعلق به مقولات مختلفی چون میوه‌ها، غذاها، سبزیجات، لباس‌ها، اندام‌های بدن، وسایل نقلیه، شهرها، حیوان‌ها و ماه‌های سال بودند. نام ۲ تا ۵ مقوله (برحسب پیچیدگی تکلیف) روی صفحه نمایش نشان داده می‌شد و فرد باید آخرین کلمه‌های مربوط به این مقوله‌ها را به‌خاطر می‌سپرد. هر بار تعداد مقوله‌هایی که کلمات خوانده‌شده از بین آنها انتخاب می‌شد، یک مورد بیش از تعداد مقوله‌هایی بود که نام آنها روی صفحه نمایش نشان داده می‌شد. در شکل زیر نمونه‌ای از این تکلیف برای آسان‌ترین سطح نشان داده‌شده‌است.
در تکلیف بینایی-فضایی فرد باید طبق شکل زیر آخرین موقعیت مکانی شکل‌های خواسته شده را روی صفحه نمایش مشخص می‌کرد.
نتایج مقایسه گروه‌ها نشان داد که کودکان ۳ گروه اول که تشخیص اختلال داشتند از نظر توانایی بازداری و جابجایی به‌طور معناداری ضعیف‌تر از گروه کنترل بودند اما خودشان با هم تفاوت قابل توجهی نداشتند. در به‌روزرسانی کلامی تنها کودکان دارای SLD مشکلات معنادار داشتند و در به‌روزرسانی بینایی-فضایی کودکانی که ADHD و ADHD + SLD داشتند ضعیف‌تر از دو گروه کنترل و گروهی بودند که تنها SLD داشتند.
تحلیل‌های آماری تکمیلی نشان داد که نتایج این پژوهش ایده اثر افزایشی این دو اختلال را تایید نمی‌کند. در واقع از نظر کمی، کودکان مبتلا به ADHD + SLD نسبت به کودکان مبتلا به ADHD یا SLD، آسیب بیشتری نداشتند. این نتایج با نظریه تعاملی نیز در تضاد است. نظریه تعاملی معتقد است، کودکانی که اختلالات همبود متعددی دارند، وضعیت کیفی متمایزی از خود نشان می‌دهند. البته باید در نظر داشت که این فرضیات، تنها در مورد عملکردهای اجرایی بررسی شده در این تحقیق صادق نبوده‌است. در مورد اختلالات ADHD+SLD، داده‌های کریشی و همکاران از این ادعا پشتیبانی می‌کند که ADHD + SLD یک اختلال سوم و جداگانه با الگوی خاصی از مشکلات EF نیست. بر اساس این تحقیق الگوی عملکردی کودکان در به‌روزرسانی حافظه فعال کلامی و بینایی-فضایی ممکن است بتواند SLD و ADHD را از هم متمایز کند. گرچه این امر در حد یک احتمال است و هنوز نمی‌توان از آن به‌عنوان معیاری تشخیصی بهره برد.
Crisci G, Caviola S, Cardillo R and Mammarella IC (2021) Executive Functions in Neurodevelopmental Disorders: Comorbidity Overlaps Between Attention Deficit and Hyperactivity Disorder and Specific Learning Disorders. Front. Hum. Neurosci. 15:594234. doi: 10.3389/fnhum.2021.594234
Korkman, M., Kirk, U., and Kemp, S. (2007). NEPSY II: Clinical and Interpretive Manual.SanAntonio,TX:HarcourtAssessment,PsychCorp.